Home Praktijkinfo Specialismen Multidisciplinair Nieuws Contact
 
 
   
  AFSPRAAK MAKEN
Om een afspraak te maken dient U onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Wij nemen zo spoedig mogelijk telefonisch contact met U op om een afspraak te maken.
     
Naam        man  vrouw
Geboortedatum    
Adres:    
Postcode        
Plaats:      
Telefoon overdag    
Email    
     
Bent U al eens eerder onder behandeling geweest in de praktijk? ja  nee
Indien U eerder onder behandeling bent geweest:
In welk jaar?      
Door welke therapeut:
 
Wat zijn uw klachten op dit moment?
Heeft U reeds een verwijzing van de huisarts of specialist?
ja    nee
Het betreft:
 
Heeft U voorkeur voor een therapeut?
Heeft U voorkeur voor bepaalde behandeltijden of behandeldagen?
 
Na het verzenden komt U in een scherm waarin U de door U vertrekte gegevens ziet. U kunt dit eventueel uitprinten voor uw archief. Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met U op.